ДМС или ОМС: тонкости отечественного медстрахования

Анна Краснослободцева, глава департамента маркетинга и продаж группы компаний «Центр новых медицинских технологий» (Новосибирск), рассказала НаПоправку о развитии канала ДМС. Клинике удалось за 2019 год увеличить выручку по ДМС на 33% и найти нестандартные инструменты продвижения. Делимся наработанными практиками и ошибками.

Всё по-честному!

Ещё одна частная клиника, также попавшая в список центров, работающих по ОМС, оказалась расположена в центральном районе города, на территории небольшого микрорайона со своей детской площадкой, охраняемой парковкой и шлагбаумом. Разместилась она на первом этаже высотного дома. На входной двери объявление: «Ведётся ежедневная запись на приём по полису ОМС врачами-специалистами с понедельника по пятницу». Ничего не скажешь — всё по-честному. Внутри, как и в большинстве частных клиник — кондиционер, стойка администратора, кулер, мягкие диваны, ТВ.

«Можно ли записаться по полису ОМС на приём к неврологу?», — спрашиваю у девушки-менеджера.

Всё по-честному!

«Да, конечно, на какой день вам будет удобно? — уточняет администратор. — По ОМС доктор принимает в день два человека, ближайшая запись через два дня».

Отлично! В государственных поликлиниках порой и этого не дождёшься. Через несколько дней ровно к назначенному часу приезжаю снова в медцентр. При себе паспорт, полис и СНИЛС. Те же документы просят в регистратуре при оформлении к врачу и в обычной государственной поликлинике. Ровно в , как и было назначено, доктор пригласила пройти в кабинет.

«Какие у вас жалобы?», — в первую очередь вежливо поинтересовалась врач. Внимательно выслушав, записав все данные в компьютер и проведя стандартные обследования — отпустила с миром. Никаких дорогостоящих исследований «в нагрузку» не назначила, но посоветовала заниматься лечебной гимнастикой дома по утрам.

Всё по-честному!

Субъекты и участники

Субъектами медицинского страхования в России являются следующие участники: страхователь (юридическое или физическое лицо, подлежащее страхованию), страховщик (страховая компания), медицинское учреждение, определенное договором как место предоставления медицинских услуг.

Страхователями считаются:

  • Предприятия, организации или предприниматели, создающие трудовые места для граждан.
  • Министерства финансов, органы государственного управления и администрации.
  • Учреждения, представляющие интересы граждан в области социальной защиты.
  • Дееспособные граждане.
Субъекты и участники

Страховщиками считаются страховые медицинские организации, действующие на основании государственной лицензии. К таким организациям относятся лечебно-профилактические центры, научные и исследовательские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь.

Читайте также:  Важные нюансы при замене лобового стекла автомобиля по полису КАСКО

Что не будут лечить по полису

Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.

С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:

  • хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
  • профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
  • медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
  • травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.

Экстренная помощь в госклиниках всегда бесплатна — даже если вы попали в больницу без документов. Медучреждения также не имеют права отказать в приеме детям до года и беременным женщинам.

Советы, как воспользоваться полисом

Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

  1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
  2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через “колл”-центр страховой компании, а в каких – обращаться в напрямую в поликлинику.
  3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
  4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

При соблюдении этих советов полис ДМС даст вам возможность получать более качественную медицинскую помощь в отличие от обычного полиса обязательного медицинского страхования. (Статью – сравнение ОМС и ДМС можно почитать на сайте). А также поможет сэкономить круглую сумму на лечении.

И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.

Все плюсы и минусы использования ДМС читать здесь.

Читайте также:  Страхование каско

О том, как получить налоговый вычет – здесь.

ВконтактеFacebookTwitterGoogle+Одноклассники

Как обратиться за медицинской помощью не по месту прописки

Оказание медицинской помощи гражданам, в том числе, не по месту их прописки, возможно. Однако имеются особенности, о которых полезно знать. В статье вы найдете информацию о том, как прикрепиться к поликлинике не по месту прописки, как получить медицинскую помощь, а также другую полезную информацию.

Прикрепление к поликлинике не по месту прописки

Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства производится автоматически, если:

  • вы живете (зарегистрированы по месту жительства) по тому же адресу, по которому вы жили, когда получали полис обязательного медицинского страхования (полиса ОМС);
  • вы живете по тому же адресу, который называли при оформлении и получении полиса ОМС (даже если названный вами адрес отличается от места вашей прописки).

Для получения бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) вы также имеете право на выбор медицинской организации не по месту своей регистрации (прописки).

Вы можете выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования:

  • в пределах территории того субъекта РФ, в котором вы проживаете (прописаны);
  • за пределами территории субъекта РФ, в котором вы проживаете (прописаны).

Для самостоятельного прикрепления к поликлинике не по месту прописки вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники.

Обратите внимание на важное обстоятельство: если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства (прописки), то вызвать врача на дом будет нельзя.

Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год. Однако, если вы переезжаете на другое место жительства, то вы можете поменять поликлинику на дожидаясь истечения года.

Имейте в виду, что совершеннолетние граждане выбирают или заменяют поликлинику самостоятельно (либо это делают их представители). Выбор или замена поликлиники для ребенка может делаться только его родителями или другими законными представителями.

Какие нужны документы для прикрепления к поликлинике не по месту прописки

Если вы хотите прикрепиться к поликлинике не по месту вашей прописки, то вы (или ваш представитель) должны обратиться в поликлинику с заявлением и представить необходимые документы.

Заявление в письменном виде должно содержать следующие сведения:

  1.  наименование и фактический адрес поликлиники, к которой вы хотите прикрепиться;
  2. ФИО руководителя поликлиники;
  3. следующую информацию о вас:
    • фамилия, имя, отчество (при наличии);
    • пол;
    • дата рождения;
    • место рождения;
    • гражданство;
    • данные паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность);
    • место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);
    • место вашей регистрации;
    • дату регистрации;
    • контактную информацию;
  4. следующую информацию о вашем представителе (или представителе ребенка):
    • фамилия, имя, отчество (при наличии);
    • отношение к вам (или ребенку);
    • данные паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность);
    • контактную информацию;
  5. номер вашего полиса обязательного медицинского страхования;
  6. наименование страховой медицинской организации, выбранной вами;
  7. наименование и фактический адрес поликлиники, оказывающей медицинскую помощь, в которой вы находитесь на обслуживании на момент подачи заявления.
Читайте также:  Верховая езда на лошади: этапы обучения и нужная экипировка

Вместе с заявлением вы должны предъявить оригиналы следующих документов:

    1. для детей до 14 лет:
      • свидетельство о рождении;
      • паспорт законного представителя ребенка;
      • полис ОМС;
    2. для граждан старше 14 лет:
      • паспорт (в случае представителя – паспорт представителя и доверенность);
      • полис ОМС.

Если вы подаете заявление в связи со сменой места прописки, то в поликлинику надо будет представить документ, подтверждающий факт смены места регистрации.

Оказание медицинской помощи не по месту прописки

Медицинская помощь не по месту прописки может оказываться также в случае, если эта помощь является специализированной. Особенностью здесь является то, что на такую помощь вас направляет лечащий врач той поликлиники, к которой вы прикреплены (даже если эта поликлиника не относится к месту вашей прописки).

При выдаче направления лечащий врач информирует вас о тех медицинских организациях, в которых возможно оказание специализированной медицинской.

Вы можете на основании информации, полученной от лечащего врача, выбрать наиболее подходящую вам медицинскую организацию. В эту организацию вас и направит лечащий врач.

И последний важный момент. Любой гражданин, независимо от места его регистрации (то есть места его прописки) вправе обратиться в любую поликлинику, оказывающую платную медицинскую помощь.

При этом если гражданин имеет полис добровольного медицинского страхования, то он может обратиться в любую из тех поликлиник, которые входят в список, предусмотренный его договором добровольного медицинского страхования.

Если же полиса нет, то при условии оплаты медицинских услуг, он может обратиться в любую поликлинику, оказывающую платные медицинские услуги.