Бесплатная медицина: какие услуги доступны по полису ОМС в 2021 году

Медицинское страхование — форма страхования здоровья человека, которая покрывает часть расходов вызванных страховым случаем, консультацией с врачом или иные расходы на медицинские услуги посредством регулярного совместного вложения средств в общий фонд.

Подробный обзор

ОМС — путь к бесплатной медицине

С понятием полис обязательного медицинского страхования, наверное, знаком каждый гражданин России. Однако не все подробно изучают вопрос, а для чего же нужен этот документ. Как мы выяснили у юриста, полис ОМС нужен для того, чтобы россиянин мог без проблем прикрепиться к определенной поликлинике по месту жительства и в дальнейшем именно в нее обращаться за врачебной помощью.

Выдают эти полисы не так уж долго — первые документы попали в руки к россиянам всего-то 1 мая 2011 года. Однако за эти девять лет уже многие смогли воспользоваться услугами врачей совершенно бесплатно именно благодаря этим полисам. Сейчас у каждого гражданина нашей страны имеется бумажный или пластиковый полис. Отличия заключаются только в форме и дизайне. На новых пластиковых карточках красуется триколор и, конечно же, государственный герб. Кстати, с 2020 года любой может перевести бумажный носитель на пластиковый, ведь это удобней.

ОМС — путь к бесплатной медицине

&nbsp/&nbspМихал Ярмолук

Виды программ ДМС

Основные программы:

  • Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
  • Медицинское обслуживание в условиях стационара
  • Услуги семейного (личного) врача
  • Скорая (неотложная) помощь

Специальные программы:

  • Санаторно-курортное лечение
  • специализированная стоматологическая помощь
  • Медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ
  • Ведение беременности и родовспоможение

Страхователь имеет право на:

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой организации;
  • осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;
  • возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Согласитесь, здоровье — это самое дорогое, что у нас есть. Поэтому, чтобы защитить себя от непредвиденных расходов, связанных с недоброкачественными услугами, предоставляемыми государством, в рамках программы ОМС, следует приобрести полюс добровольного медицинского страхования.

С полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) можно не только вызвать врача на дом и лечить онкологические заболевания, но и сделать ЭКО, выявить сахарный диабет на ранней стадии и получить паллиативную амбулаторную помощь.

В 2021 году по полису ОМС стало возможно получить больше услуг. Теперь пациент может самостоятельно выбрать не только поликлинику, но и федеральный медцентр. С этого года федеральные клиники получают финансирование от Фонда обязательного медицинского страхования, а не от страховых компаний и регионального бюджета, как это было ранее. Поэтому теперь россияне, нуждающиеся в специализированной медпомощи, могут быстро её получить.

Кроме того, увеличен объём паллиативной амбулаторной помощи. По полису ОМС можно также обратиться к врачам за патронажем пациентов на дому.

Врач-терапевт Анжелика Шакирова отмечает, что в диспансеризацию с 2021 года включена ранняя диагностика сахарного диабета. Если терапевт по анализам пациента заподозрит данное заболевание, он может направить его на исследование уровня гликированного гемоглобина в крови. Если появятся подозрения на рак слизистых оболочек или кожи, то по полису ОМС можно получить консультацию дерматовенеролога и дерматоскопию.

Гормоны, органы, деньги: сколько зарабатывают доноры яйцеклеток и почему такой бизнес опасен для жизни

Объёмы медицинской помощи по онкологии также увеличены: в дневных стационарах — на 4%, а в круглосуточных — на 5,7%. Образцы тканей теперь будут дополнительно перепроверять в лабораториях другие специалисты.

Это нововведение позволит снизить количество ошибок в постановках диагнозов и не за счёт пациента, как это было ранее, — говорит онколог Искандер Абдуллин.

Жители Москвы и Московской области могут бесплатно сдать тесты на CoViD-19.

Временные нормативы остались прежними: скорая помощь должна приехать за 20 минут, а терапевт обязан прийти на вызов в течение 24 часов. Диагноз онкологического заболевания врачи обязаны ставить за три рабочих дня, а если пациент получил направление на госпитализацию, то специализированную медпомощь он получит в срок от 7 до 14 дней, пациенты с онкологией — до семи рабочих дней после гистологической верификации. Пройти КТ, МРТ и ангиографию бесплатно пациенты могут не дольше чем за 14 дней после обращения, если есть подозрения на онкологию — до трёх дней.

С полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) можно не только вызвать врача на дом и лечить онкологические заболевания, но и сделать ЭКО, выявить сахарный диабет на ранней стадии и получить паллиативную амбулаторную помощь.

13-летний мальчик с синдромом Дауна победил лейкоз и хочет стать блогером. Эксперты рассказали, что ему может помочь

Читайте также:  Договор страхования – виды, условия и особенности заключения

Каждая женщина с диагнозом «бесплодие» и рядом других заболеваний в 2021 году также имеет возможность пройти ЭКО. Процедуру стимуляции суперовуляции по ОМС можно проводить два раза в год.

Данная процедура очень сложная, поскольку требует гормональной стимуляции, — отмечает акушер-гинеколог, международный эксперт по вопросам репродуктивного здоровья в РФ Борис Лордкипанидзе. — Но, учитывая актуальность проблемы бесплодия сегодня, спрос на ЭКО очень высокий. По полису ОМС услугу можно получить бесплатно, но не сразу придётся подождать своей очереди.

Также напомним, что в программе ОМС участвуют не только государственные, но и частные клиники. Владельцы полиса могут встать на учёт и бесплатно обслуживаться в коммерческом медицинском центре, процедура аналогична прикреплению к обычной поликлинике. Узнать, работает частная клиника по ОМС или нет, можно на сайте страховой компании, которая выдавала полис.

Если пациент по незнанию или по настоянию клиники платно прошёл бесплатную процедуру, положенную по ОМС, то он имеет основания для возврата денег. Для этого нужно обратиться в страховую компанию, выдавшую полис, и предъявить чеки и копию договора на оказание платных медицинских услуг.

Здоровье. Главное:

  • Доктор Мясников объяснил, как изжога может довести организм человека до онкологии

    13 февраля, 18:08

  • Малышева рассказала о серьёзной ошибке россиян во время пандемии ковида

    12 февраля, 07:44

  • Врач дал советы, как защитить волосы от резких перепадов температур

    10 февраля, 19:08

ЕщеАвторыВиктория Александрова

Основные различия

Параметры ОМС ДМС
Стоимость Бесплатное Рассчитывается индивидуально
Вид Обязательное Добровольное
Кем регулируется Законодательством РФ Политикой Страховой компании
Источник финансирования Взносы в ОФМС от работодателей, поступления от ИП, бюджетное финансирование Личные взносы застрахованного, взносы работодателя (если в компании есть такая программа)
Где можно получить услугу В муниципальных медицинских учреждениях по месту прописки В любом медицинском учреждении, список которых установлен в договоре страхования
Что является страховым случаем Согласно базовой программе, определенной ст. 35 ФЗ №326 –ФЗ от г. В основном это болезни, угрожающие здоровью Согласно условиям программы страхования
Типы полисов
  • Базовый – установленный в ФЗ,
  • Территориальный – состав рисков определяется с учетом структуры заболеваемости в конкретном субъекте РФ
  • В рамках ОМС будут оказаны следующие виды услуг:
    • Лечение определенных в ФЗ заболеваний;
    • Прием к основным специалистам;
    • Анализы и исследования в порядке очереди;
    • Госпитализация;
    • Оказание скорой помощи
  • Базовый – стоматологические услуги, вызов доктора на дом, консультации основных специалистов;
  • Расширенный – + консультации узких специалистов, массаж, физиотерапия, СКЛ, стационар;
  • Полный – +лечение в частых клиниках в России и за рубежом, принятие родов, расширенные анализы, применение современных медицинских продуктов;
  • Конструктор – когда состав рисков выбирает страхователь самостоятельно
Срок действия Бессрочный Устанавливается договором страхования

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам медицинской помощи, которая утверждается в порядке, который установлен законами субъекта РФ. Территориальная программа ОМС образуется согласно требованиям, которые установлены базовой программой ОМС.

Территориальная программа по обязательному медицинскому страхованию содержит в себе разновидности и условия по оказанию помощи медицинского характера (включая перечень разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения), перечень случаев по страхованию, которые установлены базовой программой по обязательному медицинскому страхованию, и определяет при учете структуры заболеваемости в субъекте РФ значимости нормативов объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых трат на единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного и нормативов по финансовому обеспечению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в перерасчете на одного застрахованного. Показатели нормативов денежных затрат за единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного учреждается также по перечню разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения. Территориальная программа распространяется лишь на определенный регион, т. е. предоставляет возможность пользоваться включаемыми в нее услугами лишь жителям данного региона. Документ включает себя следующие пункты:

  1. Список случаев по страхованию и порядок оказания помощи медицинского характера (в него в обязательном порядке входит весь список из базовой программы, но могут включаться и дополняющие положения);
  2. Финансовые расчеты по цене представляемых услуг пропорционально на одного застрахованного;
  3. Показатели качества и доступности оказываемой помощи медицинского типа в регионе.

Требуется консультация по учебной работе? Задай вопрос преподавателю и получи ответ через 15 минут! Задать вопрос

Какие права дает полис ОМС?

Обращаясь за медицинской помощью, пациент не всегда знает свои права. Эксперты объяснили, что пациент должен сделать, если так и не смог получить адекватной бесплатной медпомощи в лечебном учреждении.

Читайте также:  Какая страховка дешевле ограниченная или неограниченная

В первую очередь, в любых спорных вопросах пациент должен обратиться в свою страховую компанию, выдавшую ему полис ОМС. Страховой представитель (Страховой представитель – гид и помощник пациентов по ОМС) обладает достаточными полномочиями, чтобы решить вопросы и конфликты при получении бесплатной медицинской помощи, а также объяснить пациенту его права.

Врач предлагает провести бесплатную процедуру (манипуляцию, операцию) более комфортно для пациента, но за отдельные деньги

Пример:

Обратившись в страховую, пациентка смогла получить помощь страховщика. И ей сделали операцию более современным способом бесплатно.

Разъяснение:

Все, что пациент должен получить бесплатно по полису ОМС (анализы, обследования, методы лечения и т.д.), утверждено нормативно-правовыми актами. Пациент не может знать все подробности, данная информация есть у страховой компании.

Поэтому, если врач предлагает вам оказание «более современного» (качественного, менее болезненного и т.п.) способа за отдельную цену, говоря о том, что в ОМС не входят данные методы лечения (анализы, обследования), то необходимо сразу же обратиться к своему страховщику.

И он подскажет вам, что входит в гарантированное бесплатное медицинское обслуживание.

Пациенту требуется срочное обследование, но аппаратура в поликлинике не работает. Врач предлагает пациенту ждать, когда аппаратуру отремонтируют

Пример:

Ребенок страдал редким хроническим заболеванием. Его состояние ухудшилось и ему потребовалось срочно провести обследование — ангиографию сосудов головного мозга. В поликлинике, куда обратилась мать ребенка, ей посоветовали “подождать” — аппаратура сломалась и находится в ремонте. Мать обратилась в страховую компанию, которая организовала консультацию и обследование ребенка в другой больнице бесплатно. Там же ребенок и был госпитализирован, тоже бесплатно.

Разъяснение:

Действительно, нередко бывает так, что в поликлинике отсутствует нужный специалист, нет реактивов для анализа, сломана или отсутствует аппаратура для обследования и т.п. В этих случаях поликлиника обязана бесплатно направить вас в ближайшую поликлинику, где есть все необходимое. Если направление не выдают, нужно обратиться в страховую компанию.

Пациенту не могут поставить диагноз, лечение не дает результатов

Пример:

Ребенок находился в больнице, но ему не могли поставить диагноз. Несмотря на лечение, самочувствие ребенка лучше не становилось.

Родители ребенка обратились в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Эксперты страховой провели экспертизу оказания медпомощи в больнице. В результате ребенка перевели в другую больницу, более высокого регионального уровня, где провели тщательную диагностику. Диагноз был поставлен и назначено соответствующее лечение. Ребенок поправился.

Разъяснение:

Если вас не устроило качество медобслуживания; длительность обследования; лечение, которое не приносит результат; неясность диагноза, то необходимо обратиться в страховую. Эксперты организуют экспертизу качества медпомощи. По результатам экспертизы может быть принято решение о проведении дополнительного обследования, переводе в другую больницу, усилении внимания к больному.

Страховая обязала медучреждение вернуть пациенту деньги, которые врач неправомерно потребовал заплатить за часть обследования перед операцией

Пример:

Женщине гастроэнтеролог назначил операцию. Но предупредил, что за предоперационное обследование нужно будет заплатить. Женщина согласилась, оформила договор и оплатила его. Затем обратилась в страховую компанию. Страховщик рекомендовал оформить письменную жалобу в компанию о взимании платы и приложить договор и документы об оплате медуслуг. Жалобу сочли обоснованной и обязали медучреждение вернуть пациентке все деньги.

Разъяснение:

Если вам навязывают платные услуги, и их нужно оплатить в неотложном порядке, сохраняйте договор и чеки. Обратите внимание: в истории болезни (или карты) медперсонал должен зафиксировать, что вас предупредили об оказании услуги вне полиса ОМС, т.е. платно. После этого обратитесь в страховую компанию и получите консультацию о том, как правильно составить жалобу.

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Читайте также:  Действия при затоплении соседей снизу, как правильно оценить ущерб

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

* * *

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Обзор предложений от страховщиков

Программ добровольного медицинского страхования на рынке много. Но они очень отличаются по условиям. Рассмотрим предложения от ведущих компаний.

СОГАЗ

СОГАЗ предлагает услугу ДМС только корпоративным клиентам, но с любым профилем деятельности и количеством работников. Особенности страхования:

  1. Индивидуальная программа для каждого клиента с учетом его пожеланий и состояния здоровья.
  2. Можно включить в программу не только себя, но и членов своей семьи. Они тоже будут обслуживаться на льготных условиях.
  3. Базовый перечень услуг может быть расширен с учетом специфики деятельности предприятия и особенностей клиента. Например, включить специализированные виды лечения и обследования, лечение на российских и зарубежных курортах и пр.
  4. СОГАЗ сотрудничает не только с российскими, но и зарубежными медицинскими учреждениями.
  5. Корпоративный договор сопровождает врач-куратор, который консультирует, организовывает лечение, контролирует его ход и качество.

Основные виды услуг:

Стоимость полиса рассчитывается индивидуально.

РЕСО-гарантия

Обзор предложений от страховщиков

РЕСО-гарантия предлагает широкую линейку программ ДМС:

  • Доктор

Это индивидуальная программа, по которой купить полис могут как граждане России, так и иностранцы. Большой недостаток – список городов ограничен. В базовый пакет не входят стоматологические услуги, лечение онкозаболеваний, экстренный стационар. Но их, как и диагностическую программу для детей и взрослых, можно включить дополнительно.

  • Доктор

Особенностью программы являются услуги и наблюдение личного врача для взрослых и детей, в том числе и новорожденных. Доступен такой полис только жителям Москвы и области, Санкт-Петербурга и области. Личный врач – доктор из сети клиник Medswiss.

  • ДМС для Москвы: Medswiss с франшизой
  • Доктор РЕСО 03

Программа для тех, кто не обращается часто за медицинской помощью, а только в экстренных случаях. В базовый пакет входят экстренный стационар, скорая медицинская помощь, телемедицина. диагностическую программу можно включить дополнительно.

  • ДМС-Трудовой

Полис ДМС для трудовых мигрантов. Программа полностью соответствует требованиям законодательства и достаточна для трудоустройства или получения патента. Полис действует на всех территории РФ. При наступлении страхового случая достаточно позвонить по телефону в любое время суток, оператор подскажет дальнейший порядок действий.

Примерную стоимость полисов ДМС можно определить с помощью калькулятора на сайте.

Ингосстрах

Ингосстрах для физических лиц разработал 5 продуктов ДМС:

В отдельную категорию выделены услуги по беременности и родам, включая:

Обзор предложений от страховщиков

Росгосстрах

Росгосстрах заключает индивидуальные и коллективные договора страхования. Компания имеет широкий охват лечебных учреждений по всей России.

Доступные продукты для индивидуального клиента:

Согласие

СК “Согласие” разработала 3 продукта для физических лиц:

  1. “Антиклещ” действует на территории РФ, возраст застрахованного от 0 до 75 лет.
  2. Программа лечения за рубежом действует после диагностирования сложных заболеваний, в т. ч. онкологических, и предусматривает лечение в ведущих зарубежных клиниках. Первоначально договор заключается с клиентом, возраст которого не превышает 64 лет. Пролонгация доступна до 85 лет.
  3. “Мигрант” действует для трудовых мигрантов, которые обязаны иметь полис ДМС для работы в России.

Стоимость полиса на сайте не указана, определяется индивидуально.

Памятка по пользованию свидетельством ОМС

Надо внимательно изучить информацию о страховой компании и задать все интересующие вопросы сотрудника. Менеджеры надежной организации Особенно это касается случаев, когда «платные» и «бесплатные».

В список обязательных медицинских страховых услуг. Так, следует подать заявку на возврат 13% на лечение. Сумма не должна превышать 16 000 рублей. Нужно обратиться в налоговую службу для оформления вычета.

Если он имеет право обратиться к специалисту для высказывания претензий.